關于成立學校心理高危學生評估領導小組和會談小組的通知

各處室：

     根據寧波市教育局下發的《關于印發《寧波市中小學心理高危學生轉介流程及辦法（試行）的通知》》（甬教德【2021】158號）文件精神，結合我校實際，特成立我校心理危機評估領導小組及會談小組。

一、轉介適用情況

依據中小學生心理危機類別的分類標準，經學校心理危機評估領

導小組評估，學生的情況已經超出了學校心理危機干預能力和范疇，需進一步專業的評估診斷時，學校應啟動轉介流程，主要包括以下兩種：學生疑似患有抑郁癥、雙相情感障礙、精神分裂分裂癥等易出現自傷、傷人等行為的心理障礙；學生有明顯的自殺征兆、有自殺行為或發生傷害他人的惡性事件。

二、做好多方會談

（一）領導小組

組  長：戴勤勇

副組長：王飛校、駱新平

組  員：陳輝、秦冰凌、夏巍津、張孝全、各班班主任、學生家長代表

（二）會談內容

     由小組組長向家長說明開展對方會談的目的，由班主任、心理老師等客觀、詳細地向家長反饋學生心理健康狀況，告知家長學生心理危機情況及可能發生的危機，請家長簽字確認《寧波市中小學生心理健康狀況告知書》（附件4），并建議家長將學生及時轉介至具備資質的專業心理咨詢機構或�？漆t院（附件7）。

（三）完善記錄

整場會談全程錄音，會后所有與人員的談話內容需做好詳細書面記錄，并請家長在會談記錄上簽字，存入檔案。高危學生不論在校還是轉介，心理教師和班主任切記將所有與家長聯系的內容做好及時的記錄和保存。對于實際工作中，個別家長不聽取學校、醫院的建議，在高風險情況下繼續堅持要讓學生上學，或不帶學生接受規范心理治療的，學生本人需簽署《寧波市中小學生不自我傷害契約書》（附件 5），父母雙方需簽署《寧波市中小學生心理問題安全責任承諾書》（附件 6）， 班主任實時監控學生心理動態發展，心理教師每周一次定期約談。

三、有效利用綠色通道

為解決當前社會心理服務資源緊缺、學生就診預約難等問題，寧波市教育局、寧波市衛生健康委員會聯合在寧波市康寧醫院開設“寧波市中小學生心理診療綠色通道”。學�？山柚G色通道協助學生家長預約（附件 2），并向家長提供《寧波市中小學生心理診療轉介信》（附件 3），請家長隨帶就醫以提高學生診療效率。轉介過程中要注意維護學生權益，不得隨意透露學生的相關信息。

四、關注就診進程

學生經綠色通道轉介就醫后，學校應要求家長及時、真實地反饋就醫情況和結果，將醫生簽字的《寧波市中小學生心理診療轉介信》反饋給學校。學校根據醫生診斷結果，結合高危學生實際情況，做好學生休學或者請假手續。對于休學的學生，班主任、心理教師等應定期與家長、學生溝通，了解學生就醫情況及心理發展狀況，并按要求做好記錄。

五、復學評估與跟進

學生經治療后，心理健康狀況基本恢復的，可以申請重新就讀。家長需攜帶相關證明材料（醫療部門認可的心理疾病康復證明、學生就醫的病歷卡等）向學校提出書面申請，學校召集心理危機評估小組，根據相關材料做出繼續休學或者回校學習等評估。各學校要指定專人定期對復學學生進行心理輔導，做好跟蹤記錄，班主任、學科教師、心理委員、心理教師等都要特別予以關注。同時學校要與家長簽訂書面承諾（附件 6），要求家長履行好監護職責并承擔相應責任。

六、建立上報制度

學校建立完善轉介學生心理檔案，實時登錄浙江省中小學心理危機預警與干預管理平臺進行動態管理，注意賬號的保密。全大市建立中小學生心理危機轉介信息月報制度，學校每月逐級報送《寧波市中小學生心理危機轉介信息報送表》（附件8）。

 

 

   

 

                                         寧波國際文武學校

                                          2021年6月12日

 

附件：1.寧波市中小學心理高危學生轉介流程圖

2.寧波市中小學學生心理診療綠色通道預約流程

3.寧波市中小學生心理診療轉介信

4.寧波市中小學生心理健康狀況告知書

5.寧波市中小學生不自我傷害契約書

6.寧波市中小學生心理問題安全責任承諾書

7.寧波市三甲醫院心理門診一覽

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件1

 

 

 

附件2

寧波市中小學生心理診療綠色通道預約流程

    

     為全面提升我市中小學生心理危機識別精準度、干預有效性、轉介順暢性，加強心理高危學生的綜合干預，促進學生的身心健康和全面發展。寧波市教育局、寧波市衛生健康委員會聯合在寧波市康寧醫院掛牌成立“寧波市學生心理理療與研究中心”，開設中小學生心理理療綠色通道，為各中小學轉介的學生提供門診掛號、心理咨詢、住院治療等便利，確保有嚴重心理問題和心理危機的學生第一時間就醫。

一、心理門診預約

學校協助家長掃碼登記預約，并上傳學校蓋章的《寧波市中小

學生心理理療轉介信》。如需預約相關專家，請至少提前一周。

 

若學生出現突發狀況，如；自我傷害、強烈情緒行為反應等緊

急情況，各學校專職心理老師可直接撥打寧波市康寧醫院兒童青少年心理門診綠色通道聯系電話:17857803090（8：00--11：20，13；30--16；30）說明事由，由聯系人安排相關醫生進行緊急診治，就診學生須由學生家長或學校教師陪同。

二、心理咨詢預約

根據醫生診療建議，若需配合進行心理咨詢，可直接掃下面的葵花碼在線進行預約（寧波市康寧醫院心理咨詢中心），根據自己的需求選擇心理咨詢師，提供電話咨詢和面對面咨詢兩種方式。急需情況下，請掃下面二維碼，填寫相關資料，并上傳學校蓋章的《寧波市中小學生心理理療轉介信》，醫院開通VIP服務通道。

 

三、心理門診與心理咨詢的適用說明

心理門診是由精神科醫生通過全方位的評估，明確學生的心理

問題是否已達到疾病的狀態，是否需要休學，是否需要采用如藥物治療、物理治療等，以及判斷是否需要住院治療等，診療費用可使用醫保。心理咨詢一般由心理咨詢師或心理治療師以交談的方式進行，按小時收費，不能使用醫保，不能開具其他方式的治療處方。當學生問題較為嚴重時建議首選心理門診，再結合醫生建議加選心理咨詢。

 

 

附件3

寧波市中小學生心理診療轉介信

姓名		班級		性別		年齡
監護人		聯系 電話		學校 名稱
身份證號碼
學校聯絡員		聯系電話
心理測評情況
心理危機評估小組評估情況	學校蓋章              日期：
轉介 醫院
診斷 情況	醫生（咨詢師）簽字：            日   期：

注：此轉介信一式三份，學校、醫院、家長各留存一份，家長所執轉介信由醫生診斷簽字后帶回學校。

附件4

寧波市中小學生心理健康狀況告知書

尊敬的家長；您好！

您好！經了解，您的孩子        同學（年級   班級   學號   ）在              學校就讀期間，因        發現其有     行為。（需要記錄其任職、情緒、行為、意志等精神狀況）

學校已啟動心理干預的三級預防系統（學生陪同、教師關注、輔導老師疏導、學校通知監護人），在本階段盡到了相應的監管職責，在該生未消除自殺（抑郁、躁狂等）意念及行為企圖前，如果該生堅持在學校繼續學習，其風險程度會升高。本著對學生生命負責的態度，建議監護人應陪同該生前往        （醫院）或者綜合醫院心理科，做心理健康狀況的評估，看其是否適合繼續學業，專業醫院的評估對于學校后續給該生提供有針對性的教育環境至關重要，敬請家長重視該生的心理問題，及時就醫，并在就醫后向學校心理老師反饋結果。如您有就醫或轉介至社會專業心理咨詢機構獲得建議的需求，學校會給予相應的建議，感謝您對學校工作的理解。如診斷后有抑郁狀態等類似評估，為保障學生安全，不建議留校住宿。

                   學校蓋章：

監護人簽名：               電話：

監護人意見：

日期：      年   月    日

注：本告知書一式三份。學生家長、班主任、學校心理輔導室各留存一份。

 

附件5

寧波市中小學生不自我傷害契約書

                                   填表日期：   年   月  日

姓名		性別		生日
學號		班級		年齡
聯系方式			家庭地址
我對自己目前的心理問題和嚴重程度有所了解，但仍希望繼續留校學習。我與輔導老師約定，自今日起，會好好愛惜自己，無論在怎樣的情況下，我都不會傷害自己或他人的行為。但是如果發現自己情緒低落，很難控制自殺念頭、沖動行為或傷害他人的想法時，我會立即打電話給心理教師、班主任、家人、朋友或同學，或直接前往學校心理輔導中心或班主任辦公室，以尋求幫助。若無法聯系到心理教師或班主任，我也會及時撥打危機干預熱線請求協助。      我清楚我的自傷（傷人）行為將會造成咨詢必須中斷的結果。一旦我有自傷（傷人）的行為，學校將立即啟動危機個案緊急處理系統一通知我的班主任及家長。        班主任姓名：       電話：              家長姓名：         電話：           若我想自我傷害，我會先聯系 1、姓名：      關系：         電話： 2、姓名：      關系：         電話； 3、姓名：      關系：         電話：      *補充信息：   24小時危機干預熱線 緊急情況下………………………………………………………………………119 希望24熱線（全國）……………………………………………………4001619995 寧波市的未成年人24小時陽光心理熱線…………………………………81859666                                                   立約人：                                               校心理輔導站（蓋章）                                      立約時間：    年  月  日  時  分

附件6

寧波市中小學生心理問題安全責任承諾書

          

           學校：

     您好！我是貴校       年級      班級        同學的家長，由于孩子出現心理問題，學校已對他/她進行了一系列的干預輔導后，轉介給校外心理�？漆t生，經醫院診斷為                 ，

醫生建議復診，持續服藥，家長陪伴并接受心理治療。孩子目前的情況不適宜繼續留校學習，學校強烈建議孩子暫停學業，由家長陪同監護，并定期帶其接受心理治療輔以藥物治療，直至康復。

     但經一家人商量，孩子和我們仍然希望繼續留校正常學習�，F特作如下承諾：一、每周與班主任溝通孩子的心理狀況，定時復診，家長負責其個人安全。二、退出學校住宿，家長陪讀并照顧孩子生活起居，每天負責上下學接送。三、若孩子在校學習期間出現較大情緒及行為波動，家長立即到校接回并繼續治療直至狀態穩定。四、在此期間，如有任何意外情況發生，家長愿意自行承擔相應責任。上述承諾，承諾人將嚴格守約。

     希望貴校予以批準，謝謝！

 

                           家長簽名（父母雙方）：          

                           家長聯系電話：                   

                              日期：      年  月  日

附件7

寧波市三甲醫院心理門診一覽

序號	醫院	聯系電話	地址
1	寧波市康寧醫院（已開設綠色通道）	0574-26251111	莊市院區：鎮海區莊市街道莊俞南路1號
		0574-26252222	海曙院區（寧波市心理咨詢治療中心）：海曙區范江岸路1105號
		0574-26253333	鄞州門診點：鄞州區百丈東路926號
2	寧波市第一醫院心理咨詢門診	0574-87085151	寧波市柳汀街59號
3	寧波市第二醫院精神科	0574-88120120	寧波市西北街41號
4	寧波大學醫學院附屬醫院心理門診	0574-87035398	寧波市江北區人民路247號
5	寧波市醫療中心李惠利醫院精神科	0574-55012320	興寧院區：寧波市興寧路57號 東部院區：江南路1111號
6	寧波市婦女兒童醫院兒童心理門診	0574-87083401	寧波市柳汀街339號

特別說明：以上醫院門診可在“健康寧波”公眾號預約掛號。目前，僅寧波市康寧醫院開設了“寧波市中小學生診療綠色通道”，建立了學校與醫院間的雙向反饋機制。